△ 보건복지부

정부가 지역·필수의료 인프라 강화를 위해 투입하기로 한 건강보험 재정 3조6000억원 가운데 2조7000억원을 내년 1월부터 우선 집행하기로 했다.

보건복지부(장관 정은경)는 28일 오후 2026년 제19차 건강보험정책심의위원회(위원장 이형훈 제2차관)를 개최하고 △지역과 필수의료 강화를 위한 건강보험 수가 구조 혁신방안 이행 △환산지수-상대가치 연계 수가 조정(안) △검체검사 위·수탁 조건부 보상 추진계획을 의결하고 △마약류 중독환자 치료지원 시범사업 △어린이 재활의료기관 지정·운영 2기 시범사업 성과평가 안건을 논의했다고 밝혔다.

◆ 비수도권, 수도권 취약지 등 지역 우대수가 확립

내년부터 비수도권과 수도권 취약지에서 이루어지는 종합병원급 이상의 △수술·처치 △야간·휴일·응급 수술 △모자센터의 고위험 분만과 신생아 중환자 치료 △중증 소아의 처치 등에 연간 3000억원의 지역 우대수가를 우선 적용한다. 

내년 1월부터는 진료비의 본인부담이 발생하지 않는 분만과 신생아 중환자의 입원치료 등에 우선 적용한다.

내년 3월부터는 수술·처치 등에 폭넓게 적용한다. 지역 우대수가로 추가로 보상하는 부분에 대해서는 본인부담이 발생하지 않도록 건강보험법령 개정을 함께 추진한다.

우선 비수도권과 수도권 6개 취약지에 있는 종합병원 이상 의료기관에서 시행하는 2740개의 모든 수술·처치 행위는 수가의 10%를 가산한다.

또 같은 중증수술이라 하더라도 야간·휴일 응급 상황에서 이루어지는 경우 더 보상을 받도록 하면서 비수도권과 수도권 취약지에서는 10%를 추가로 보상한다. 

아울러 상급종합병원과 소아중환자실이 있는 종합병원에 대해서는 소아중환자실에서 이루어지는 모든 시술·처치에 대해 50%를 가산하면서 이 중 비수도권과 수도권 취약지에는 추가로 50% 가산을 적용한다.

인구감소지역으로 지정된 지역 중 86개 시군구(2026년 10월 기준)에 소재한 종합병원, 병원, 의원 등에는 진찰료를 5% 가산하고, 종합병원, 병원 등은 입원료를 5% 가산한다.

지역 우대수가를 적용하는 지역은 '필수의료 강화 지원 및 지역 간 의료격차 해소를 위한 특별법'에 따른 진료권과 취약지 세부 분석 등을 거쳐 지속 조정해나갈 계획이다. 또 지역 우대수가를 적용하는 분야도 지역별 의료수요 등을 파악하여 지속 확대해 나갈 예정이다.

◆ 필수적 기본진료 중심으로 전환

내년 1월부터 20년간 고정된 진찰료와 10여년간 유지되어 온 입원료를 상향하여 환자에게 필수적인 기본진료 보상을 대폭 강화한다.

진찰료 부문에서는 진찰료 저보상 수준을 감안하여, 의원급의 경우 진찰료 상대가치점수를 초진 6%, 재진 4% 각각 높이고 병원급 이상은 초진, 재진 모두 2% 상향한다.

또 충분한 진찰과 상담에 상응하는 보상을 할 수 있도록 심층 진찰을 본격화한다. 현재 시범사업으로 시행되는 상급종합병원 심층진찰과 아동 일차의료 심층상담을 본 사업으로 전환한다.

특히 상급종합병원 심층진찰의 경우 환자 당 횟수를 현행 연 4회에서 연 6회, 8세 미만의 경우 연 8회로 확대하고 별도 요일이나 시간을 분리하여 운영하던 기준을 개편하여 언제든지 심층진찰을 할 수 있도록 전환한다.

향후 일부 종합병원과 의원급(내과, 가정의학과, 산부인과)을 대상으로 심층진찰 시범사업을 추진할 수 있도록 연내 건정심 심의를 통해 구체적인 방안을 발표할 예정이다.

아울러 만성질환 교육·상담체계 갖춘 의원에 적용하던 만성질환관리료를 11개 상병군에서 2개 상병군(류마티스, 만성호흡기질환) 추가하고, 현행 대비 20%, 2개 이상의 복합질환자에는 30~50% 가산을 적용한다.

입원료 부문에서는 환자들이 더 나은 입원서비스를 제공받을 수 있도록 입원료 보상을 강화하고 간호인력 투입이 높은 경우 더 많은 보상을 받을 수 있도록 전환한다.

우선 입원료가 비용 대비 수익이 저보상되어 있는 점을 고려해 10년 이상 고정된 입원료 기본수가를 상향(일반병실 7%, 중환자실 10%)한다.

입원료 기준등급을 병원급 일반병동 4등급에서 2등급, 종합병원급 중환자실 3등급에서 2등급으로 각각 상향한다. 

간호차등제 가산율을 일반병동 상급종합병원(현행 15%)과 종합병원(현행 12%) 18%, 병원(현행 10%) 14%로 확대하고 중환자실 20%에서 25%로 확대하여 간호인력 투입 보상을 강화한다.

뇌졸중 및 고위험임산부 집중치료실에 간호배치 최상위 구간을 신설해 보상을 강화하고 격리실과 신생아실의 입원료도 상향한다.

◆ 중증·응급 최종치료 보상 강화

우선 종합병원 이상 의료기관에는 전체 수술 수가의 61%에 해당하는 1,670개 중증 수술·시술 건강보험 수가 수준을 20% 상향한다.

심뇌혈관, 급성복증 등의 응급 관련 수술·시술과 암 등 중증 수술, 복합골절과 재건성형, 동맥관 개존증 등 선천성 기형 관련 시술 등 난이도가 높고 숙련된 인력 투입이 많은 수술·시술을 대상으로 한다.

휴일·야간에 응급으로 입원한 환자에 대해서는 응급실 내 응급처치 가산을 50% 인상한다. 야간·휴일과 응급상황 등 시급성이 높을수록 보상 수준을 높여 중증응급 환자에 대한 최종치료 역량을 강화한다.

수술과 시술뿐 아니라 마취 등 응급 최종치료에 수반되는 마취에 대한 보상도 확대한다. 종합병원 이상 의료기관의 전신마취에 대한 수가 수준을 현행 대비 10~50% 상향하고 1,670개 중증 수술·시술과 이에 동반되는 마취에 대한 야간·공휴일 가산을 현행 100%에서 150%로 강화한다. 고난도 마취에 적용하는 특수마취 가산을 확대한다.

◆ 걱정없는 모자·소아 의료체계 구축

복지부는 모자의료센터 보상 수준을 내년 1월부터 대폭 늘린다.

먼저 중앙모자센터 등에서 급히 전원·이송하려는 환자를 수용하는 모자센터에 대한 기능 수가를 도입한다.

또 모자의료 공급체계 개편에 따라 중증·권역·지역 모자센터에 기능별 차등 수가를 적용하고, 임신 주수(週數)별로 수가를 나눈다.

일례로 중앙모자센터에서 전원·이송을 결정한 34주 미만의 고위험 분만 환자를 받는 중증모자센터는 현행 분만 보상(약 400만원)에 더해 264만원의 기능수가를 더 받는다.

비수도권이나 수도권 6개 취약지의 중증모자센터는 여기에 66만원의 지역우대 수가를 더해 330만원을 추가로 받는다.

아주대병원 소아전문응급의료센터에 대한 압수수색 때문에 사회적 논란이 벌어진 가운데 신생아 중환자 입원 보상을 위한 가산 수가도 신설된다.

이에 따라 중앙모자센터에서 전원·이송을 결정한 34주 미만 분만·신생아 환자를 수용하는 중증모자센터는 현행 신생아 중환자 입원료(하루 95만7000원) 외에 144만원을 추가로 받는다. 이 보상은 최대 7회 적용된다.

이 밖에 주수별 차등 가산, 중증·권역모자센터 신생아 중환자실 처치 50% 가산 등도 적용된다.

정부가 추진할 여러 가산 수가를 적용할 경우 24주 미만 고위험 분만 및 신생아 중환자 치료 시 보상 수준(입원료)은 28일간을 기준으로 했을 때 기존 3100만원에서 6201만원으로 늘어난다.

복지부는 또 내년 1월부터 전문인력에 의한 재활 필요도가 높은 전문재활치료료의 수가를 10% 올린다.

어린이들이 맞춤형 집중 재활을 받을 수 있는 기관은 현행 47곳에서 최대 68곳까지 확충한다.

이 밖에 급성기 의료 공급체계·재활 의료체계 구축 등은 연내 건정심에 안건으로 상정해 추진할 계획이다.

◆ 급성기 및 회복기 의료공급·이용체계 확립

비용 대비 수익이 전반적으로 낮은 재활 분야 중 전문인력에 의한 재활 필요도가 높은 전문재활치료료 수가를 10% 상향한다. 단순 재활치료 중 적절한 재활 치료 시행을 위해 횟수 확대가 필요한 운동치료 등 수가를 개선한다.

어린이들이 맞춤형 집중 재활을 받을 수 있는 기관을 현행 47개소에서 최대 68개소까지 확충할 계획이다. 또 소아 맞춤형 집중 재활치료 대상 연령을 6세 미만에서 9세 미만까지 확대하고, 집중 재활에 대한 가산을 인상(현행 3세 미만 30% → 40%~지역50%)한다.

이러한 내용은 내년 1월부터 적용하고, 지난 6월 발표한 건강보험 수가 혁신방안 내용 중 포괄 2차 종합병원 보상 강화 등 급성기 의료 공급체계 구축, 급성기 재활의료체계 구축 등의 내용은 연 내 건정심에 상정해 추진할 예정이다.

◆ 과보상 검사 조정(검체, CT·MRI)

건강보험 수가 구조의 불균형을 개선하기 위해 지역과 필수의료 강화를 위한 건강보험의 역할을 강화하면서 과보상 검사 수가 조정을 병행한다.

검체검사, CT·MRI 검사는 빈도를 쉽게 늘릴 수 있으며 비용 대비 수익이 과보상되어 있어 충분한 진찰 등 필수적 기본진료보다 검사 비중이 높아지는 구조로 지난 6월 건정심에서 확정된 과보상 조정 로드맵에 따른 2.6조 원 조정안에 따라 비용 대비 수익이 150% 넘는 검사는 조정한다.

혈액검사 등 검체검사의 비용 대비 수익 150% 이상 과보상된 수가를 낮추어 연 1.7조 원의 과다 지출을 줄이고, 위탁검사 검사료의 10%를 위탁관리료로 산정하는 제도를 폐지하여 2000억 원의 지출을 줄인다. 

또 컴퓨터단층촬영(CT)와 자기공명영상(MRI) 검사의 비용 대비 수익 150% 이상 과보상된 수가를 낮추어 연 7000억 원의 과다지출을 줄인다.

다만 진료에 필수적인 검사 환경이 안정적으로 유지될 수 있도록 학회 등 현장 의견수렴, 청구자료 분석 및 상대가치운영기획단 논의 등을 통해 전문가의 검증·판독이 필요하거나 조혈모세포이식 및 장기 이식 관련 검사 등 중증질환, 응급진료에 필수적인 검사는 조정하지 않을 계획이다.

검사 수가 조정과 검체검사 위수탁 구분 지급은 내년 1월부터 시행한다. 검사 수가 조정 이후 분기별 모니터링 체계를 구축해 시행 이후 영향을 지속 점검하고 추가적인 개선 방안은 지속 발굴, 추진할 예정이다.

복지부는 "지난 6월 의결한 건강보험 수가 구조 혁신방안 중 이날 위원회에 상정한 2.7조 원은 11월 중 고시 개정을 거쳐 시행 예정"이라며 "나머지 과제도 계획에 따라 차질 없이 이행할 계획"이라고 말했다.

복지부는 이어 "건강보험 수가 혁신은 지역·필수의료 강화를 위한 필수 단계"라며 "앞으로도 차질 없이 이행될 수 있도록 지속적 관리하겠다"고 덧붙였다.

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